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▼「保険金の請求」に際して、注意すべき点とは?


 ここ数年、生命保険会社、損害保険会社が「保険金や給付金それに配当金等を契約者に払う必要があるにもかかわらず、払われなかった」などの不祥事が幾度となく報道されてきました。そして、各社がこの事態を是正するべく、対策を実行しているのは周知の事実であります。

 しかし残念ながら、一概に保険会社のみの責任といえるかは疑問ですが、契約者からの受給の請求を簡単に断ろうとした一見どこにでもあるようなケースが、私のFP業務の中で、具体的には私のクライアントが、2007年の秋以降に2つ遭遇いたしました。

                     

 今回、2例ですが、ご本人たちの了解を得ることが出来ましたので、ご本人から伺った、その時の保険会社とのやり取りをお話しさせていただきます。

受給の可否、保険会社任せにしないで!
 まず1例目は、右手の薬指と小指がしびれるようになり整形外科で診察を受けたところ、指ではなく右ひじのところの神経が圧迫されているのが原因と診断され、このままの状態で放置しておくと箸も持てなくなるといわれ、入院してひじの手術を受けように診断された男性の方の例です。仮に、Aさんとしておきましょう。

 Aさんは、私のところに住宅ローンの相談に見えた方でした。将来のライフプランを作成するにあたり、現在加入中の保険の見直しも検討いたしましたが、改善するところのないくらい将来を考えた保険に加入されている方でした。また、高額療養費制度も把握され、今回入院前に、入院費が高額療養費分の支払いで済むよう手続きもしてみえました。

 このAさん、入院の前から手術の給付額が気になり、約款には、入院日額の10倍、20倍そして40倍となっていましたが、一体いくらになるのか知りたく、保険会社(Aさん担当の営業所)に電話で、主治医より事前に説明を受け、その時にもらった書面に記載されている手術の術名を言って、軽い気持ちで受給額の問い合わせをしました。

 すると、保険会社で電話に出た人から、「実際に入院をすれば入院の給付金は出るが、手術については、給付金は出ない」と言われたそうです。

 理由を尋ねたところ、いわば業務マニュアルに、「Aさんの告げた手術名(神経剥離術)が記載されていないから、手術についての給付はできない」との説明だったそうです。 その時は、「術後、退院してからあらためて、保険会社に給付金は尋ねればいい」と思ったそうです。
 そして、入院前の説明と同じ手術名で、手術を受けたAさん、手術は無事成功、計5日間の入院で退院しました。
 そこで、再度保険会社に、入院時の給付金の受給の手続き方法を尋ねたところ、入院前と同様、「入院給付金は受給できるが、手術の受給ができない。入院した病院で、診断書を発行してもらっても同じことだ」と言われたそうです。
 そこで、Aさんは、この保険会社のお客様相談室(仮称)に電話をしたところ、同じように「入院給付金は受給できるが、手術は受給できない」との話し。
 それならば、「手術分が受給できないその理由を文章で送って欲しい」と、Aさんが依頼したところ、断片的に数回質問を受け、その後、約10分位くらい待たされた後、「手術分も受給できる」と言われ、その手続き方法の案内を受けたとのことです。
 手術の給付金は、入院日額の20倍で、高額療養費制度の恩恵もあり、Aさんの入院による出費は、必要最低限で済んだとのことです。

 では、なぜ当初は受給を受けられないと言われた手術の給付が受けられたのか。
 Aさんが、私にこの話しをしてくれた時も、「よく手の指の先がしびれて」といわれていましたので、私は「実際には右ひじの手術を施されたのに、保険会社は指の手術と間違えたのではないか」と推測しました。
 これは、単純な発想ですが、否定できない理由のひとつでないかと言えるでしょう。
 また、私が、Aさんの加入している保険商品の約款を確認したところ、要約すると、指の神経の手術は、入院給付金の対象項目に記載がありました。しかし、手術の対象項目には、記載がありませんでした。
 したがって、保険会社が、勘違いをした可能性も、あると考えられます。

「検査入院」とひとことで言っても・・・
 次の事例です。
 この事例は、私が保険見直しの相談依頼を受けたBさんのお友達Cさんのお子さんが、アレルギー疾患の治療のため、入院して「食物負荷試験」を受けた時の入院給付金受給のお話しです。
 「食物負荷試験」とは、子どもの食物アレルギーの治療のため、血液検査や皮膚テストでは今まで除去していた食べ物が、実際には食べられるかどうか判断することができないため、短期間入院して、今まで除去してきた食べ物を実際に食べて、その結果、本当に食べられるかを判断する試験とのことです。

 例えば、卵アレルギーだといわれている子が、実際に卵を食べてみて何ともなければ、今後卵を食べてもよいとの結論で終了します。
 しかし、食べることによって生命の危険に及ぶような重い症状が出る場合もあり、入院して実施されるものだそうです。
 多くの保険会社の約款では、入院給付金の対象になっているようです。

 このCさんのお子さんは、この食物負荷試験を受けるため入院し、無事退院されたそうです。
 そこでCさんは、お子さんが、1日目より入院給付を受給できる保険に加入していましたので、保険会社に入院給付金を請求しようと電話をしました。
 ところが、Cさんも受給できないといわれました。結論を急ぎます。
 Cさんが、はじめ保険会社の人に、なぜ入院したかと聞かれたため、食物アレルギーの「検査」のため入院したと話したところ、Cさんのお子さんの加入している保険の約款では、検査入院は、入院給付の対象になっていないため受給が断られました。

 しかし、Cさんは主治医より、「お子さんがアレルギー疾患のために入院を勧められた」ことを思い出し、その旨を再度、保険会社に話したところ、所定の手続きで入院給付金を受給できたとのことでした。

保険金請求の際、注意すべき点とは?
 以上、2つの例では、契約どおりの給付金を受給できました。

 しかし、Aさんは、最初に電話した保険会社の人にいわれた手続きをしていたら、入院給付金のみの受給で、本来の数%の受給額になっていました。
 またCさんは、受給すらなかったかもしれませんでした。

 今回の2例から、保険金の請求をする場合に注意することとして、

1.受給事項が、発生した場合は速やかに手続きをはじめる。具体的には、医療保険の場合、入院したら、明らかに受給されない事由以外、保険会社に保険金を請求する。

2.情報は、保険会社に正確に伝える。

3.そのやり取りは、必ず日時と保険会社の対応者、それと内容を記録しておく。

4.もし受給がされない等、ご自分の意に反する対応が保険会社の意向の場合、その理由を書面にて受取るのも一つの手。

5.なお、対応に疑問があった場合は、あきらめず他の方法で、自分の主張に間違いがないか確認をする。 その方法として、各保険会社のカスタマーセンターやお客様相談室といった相談窓口に連絡をしてみる。また、社団法人生命保険協会等にも相談をしてみる。また、時間が許せば、書面や電話でのやり取りではなく、実際に保険会社の窓口等に、実際に足を運び、目の前で直接納得がいくまで話を聞く。

 今回の事例でもお解かりのように、保険料の不払いが問題になっている昨今でも、ほんの些細なこと、例えば説明の仕方ひとつで保険金が受給されないことが、身近でも起こりえます。

 支払っている保険料を有効に働かせるためにも、保険金請求時には客観的判断に基づく冷静な対応を心がけましょう。

株式会社 住まいと保険と資産管理
ファイナンシャルプランナー CFP牧野寿和


このお役立ち情報で「保険金 請求」についての理解が深まりましたか?

※以上は、独立系FP会社 住まいと保険と資産管理に所属するファイナンシャルプランナー
が執筆をして、2008年4月22日にMSNマネーに掲載されたコラムを一部編集したものです。




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