保険見直し 資産管理 住宅ローン のFP診断&相談なら 住まいと保険と資産管理
トップページファイナンシャルプランナーによるお役立ち情報 > 保険 不払い
 


▼「保険の不払い」を被らないための、さらなる注意点


保険会社による不払い問題のニュース(2007年〜)は、記憶に新しいのではないでしょうか?

保険は見えない商品だからこそ万一のときのお金を受取って商品の価値が出るものですが、加入していてもお金が受取れない、また金額が本来受取れるものより少ない(?)、という保険の機能を果たしていない実情が浮き彫りになりました。 私自身も、昨年までは現役として某保険会社に勤務していましたが、支払い漏れの可能性があるご契約に対してお客様への事実確認・書類手続き等の対応に追われました。

     

このような事実確認については昨年末、各生命保険会社から金融庁への報告として2001年〜2006年の5年間の件数で131万件、964億円!という巨額な数字が明るみになり調査は終息したかのように見えていますが本当に終わったのでしょうか。

保険会社勤務時代に携わった入院・手術給付金、死亡・高度障害保険金、学資保険での払込免除、ガンになった際の入院・手術・死亡・診断給付金など・・・様々な手続きがあり合わせると1000件近い対応をしてきました。その中で私自身が注意していなければ払われなかったお金がたくさんあったと思います。実例をもとにお話していきたいと思います。

〜ケース1 通院or入院?〜
「通院だからもらえないと思っていたけど・・・」35歳女性、医療保険・ガン保険加入中。
平成17年3月、下腹部の痛みを感じ某総合病院を受診、卵巣ガンとの診断を受け翌日入院する。腫瘍の大きさや年齢が若いということでの進行の早さを考慮し2日後に卵巣・子宮の全摘出手術を受ける。2ヶ月後退院し、自宅からの通院治療に切り替わる。退院後1ヶ月目は毎週通院、2ヶ月目は2週に一回、3ヶ月目以降は4週に一回の割合で抗がん剤を半年間投与していました。
退院後、お客様からのご依頼で入院から退院までの保険金請求を頂きましたが、心身ともに疲れているということで書類は直接お持ちするのではなく、ご自宅への郵送で手配させていただきました。書類が返送になり記入漏れ等のチェックをし、お客様に書類到着を確認したお電話を入れた際に・・・。

柳原 「書類が届きました、お手数お掛けしました。お電話で失礼ですが念のため診断書の内容を一緒に確認させて頂きたいのですが。通院中に手術はありませんでしたか?」
お客様「ありません、抗がん剤の投与だけです。」
柳原 「病院は結構遠い場所ですが日帰りで投与されていたのですか?」
お客様「いいえ、抗がん剤を投与すると体も辛いのでその日は病院に泊まって次の日に帰るようにしていました。」
柳原 「それは通院の中での治療であっても一泊しているから入院の扱いになるんですよ!」
お客様「えっ!そうなんですか。てっきり通院は付いてないから保障の対象外だと思って診断書には書いてもらってないんです。」
柳原 「え〜と、その分の支払い対象日数を計算すると、25日分ありますから・・・医療保険が1日10,000円の保障でガン保険が1日10,000円の保障で合わせて1日20,000円だから25日分で・・・500,000円になりますよ!」
お客様「えっ!そうなんですか。良かった、通院での抗がん剤治療は支払いの負担が大きくて大変だったんです。」
柳原 「私もお客様の金銭面での精神的な負担が幾分かでも薄れて良かったです。」

〜ケース2 治療<手術?〜
「 手術だと思わなかった・・・」55歳男性・医療保険加入中。
平成16年5月、総合病院で健康診断を受けた際の視力検査で昨年度からの視力の低下が見られる。血液数値でも血糖値が上昇していたため、先生の勧めもあり眼球の精密検査を行った際に軽い緑内障との診断を受ける。治療法としては点眼やレーザー治療がありますが、軽度の場合は数十分程度のレーザー照射で終わるとのことから、その場で処置し帰宅する。平成20年4月お客様との会話の中で・・・。

お客様「定年後のこともあるし、掛金を下げる形で保険を見直したいな。」
柳原 「わかりました、収入も年金だけになりますし75歳以降は診療時の実費負担の割合も下がりますから、保障額を見直してみますか。」
お客様「そうだな、できるのかい?」
柳原 「年齢的には掛金と加入条件が問題ですね。ここ5年間で保険金の請求とかはありませんでしたが、体調はいかがですか?」
お客様「なんとも無いが4年前の健康診断の時に軽い緑内障でレーザー治療してもらったな…」
柳原 「手術として認定される可能性はありますね〜」
お客様「手術!?10分位で終わるぐらいの治療だったんだぞ!」
柳原 「保険金の請求可能期間は3年となってますが一応掛け合ってみましょう!受け取り金額としては・・・少なくみても20万円にはなると思います。」
お客様「何?診療代5万円くらいしか掛かっていないけどもらえるのか!」
柳原 「はい、生命保険は実費額の補填ではなく、ご契約金額のお支払いですから、あとは請求可能期間の問題ですが、同様のケースで支払いの前例もありますから大丈夫だと思います。」
お客様「いや〜持つべきものは経験豊富な担当者だな(笑)」
柳原 「ありがとうございます(笑)」・・・

上記2つのケースではお客様からのヒアリングで判明した給付理由や過去にあった未払いです。その他、医療機関側での判断として
(1)保険会社の診断書の場合、「給付対象にはならないだろう」という判断で詳細な治療内容が診断書に記載されないケース
(2)継続治療なので診療代を患者さんから徴収しないケースは特に診断書を書きたがらない
(3)主だった手術だけを診断書に記載(最初の手術から日にちを改めて付属の治療を行った場合で手術に該当するケースがある場合は別に給付対象となる)

その他、多くの生命保険会社は放射線の照射に関しては50グレイ以上を手術給付の対象としていますが、1回の照射量で基準値を満たせなくても複数回で達すれば給付対象となります。又、基準値に達するまでの「治療を始めて何日間の間のものが対象」という期間に制限はありませんので、入院後や退院直後の早い段階で診断書を保険会社に提出した場合は通院での治療の中で基準を満たしているケースが多くあります。上記以外にも約款では判断しづらい様々な支払い事由がありますのでご注意ください。

〜最後に〜
15〜20年くらい前から医療保障の単独商品として「医療保険」が販売され現在に至りますが、当時は「疾病入院特約の給付対象となる手術の種類より40種類近く幅広くなりました!」という売り文句の一つがありました。販売側でその内容を理解している人はどれだけいたのでしょうか。実際に保険金・給付金の支払い事由が発生した場合、販売した担当者のヒアリング能力が本来受取れる金額を決める場合があります。万が一の場合のお金を受取ってこその保険ですから、販売手法だけではなく保全面での精度の高さを信頼されるのも一つの大事な販売手法なのではないでしょうか。心あたりがある方は、一度確認することをお勧めします。

株式会社 住まいと保険と資産管理
ファイナンシャルプランナー 柳原 英樹


このお役立ち情報で「保険 不払い」についての理解が深まりましたか?

※以上は、独立系FP会社 住まいと保険と資産管理に所属するファイナンシャルプランナー
が執筆をして、2008年6月2日にMSNマネーに掲載されたコラムを一部編集したものです。




▼3つの領域(住宅購入・保険見直し・資産管理)に強い
ファイナンシャルプランナーの初回相談(3,150円、60分)をご希望の方は


 相談予約専用ダイヤル 0120-374-849 (月〜土 10:00〜18:00)

全国ファイナンシャルプランナー一覧
  FP相談予約フォームはこちら

※地域、相談内容、業務多忙等の理由により、担当FPの希望には
お応えできない場合がありますことを、ご了承ください。


朝日新聞・読売新聞・日本テレビ・フジテレビなど、様々なメディアにて
中立的な専門家として100回を超える紹介をいただきました (詳細はこちら
住まいと保険と資産管理の「3つの領域に強いFP」が、慎重なあなたを親身にサポートします

 動画でわかる! FPサービスガイド
FP相談サービスに関する案内資料(無料)を請求
 ファイナンシャルプランナーの相談サービスに関する「Q&A」
 

保険見直し相談

資産運用相談

住宅ローン相談
1年以内のマイホーム購入に関する相談をしたい方は ⇒ 住宅購入相談

ライフプラン シミュレーション

相談予約専用ダイヤル 0120-374-849(月〜土 10:00〜18:00)

 
 
 
◆39歳までに受けておきたい《お金の不安がなくなる》マネーレッスン、今なら無料受講できる!◆
 はじめての保険見直し おとなの資産設計ガイド 住宅ローン不安解消レシピ わかる!退職ナビ 学資保険で足りますか? 
平和すぎる相続の5ステップ これを知らずに家を買うな!


ファイナンシャルプランナーには職業上の倫理規定および守秘義務があります。
お客様の個人情報は厳重に取扱い、許可なく第三者に開示することはありません。(
個人情報保護方針

Copyright(c) 株式会社 住まいと保険と資産管理 .All Rights Reserved.